読者プレゼント応募フォーム

ゲンキのモトvol.53 読者プレゼント

応募締切:2018年11月25日まで。ご応募お待ちしております!
vol.53 読者プレゼントの紹介はコチラ!





 *印は必須項目です。

ご希望のプレゼント*

プレゼントのどこに魅力を感じて応募されましたか?*

名前*
カナ*

住所* 〒

電話*
Mail*

性別*

生年月日*西暦

お子様はいらっしゃいますか?*
いるいない妊娠中

お子様の年齢をご記入ください
 歳, 歳,

あなたの一番フォロワー数の多いSNSとフォロワー数を教えてください。


アカウント名

フォロワー数

「ゲンキのモト」をどこで入手しましたか?


今号で良いと思ったページを教えてください。またそのページのどこに魅力を感じましたか?


P8「尿もれ解消で悩まない毎日を!!」をご覧になり、実際に尿もれで悩まれた経験はありますか?

あるない

尿もれで悩まれた経験が「ある」と答えた方に質問です。そのとき、どのようなケアを行いましたか?

やってみたい尿もれケアは次のうちどれですか? ※複数回答可

骨盤底筋トレーニング温活尿もれ用パンティライナー病院受診

ポピーの無料お試し見本を希望されますか?

希望する希望しない

※ご年齢によって届くサンプルが異なります。お子さまのお名前・性別・生年月日をご記入下さい。(記入漏れがあるとサンプルが届かない場合があります)

お子さま(1)

名前 
カナ 
性別 
西暦  日生

お子さま(2)

名前 
カナ 
性別 
西暦  日生

※資料送付のために必要な情報を(株)新学社と共同利用させていただくことをあらかじめご了承ください。

ゲンキのモト・メールマガジン

すでに加入している希望する希望しない

プライバシーポリシーに同意の上、応募する